審査申込

＜ご希望される保証プラン＞

保証プラン 必須

ミライネ24 ミライネ12 ミライネone

＜養育費受取人の情報（申込者）＞

氏名 必須

氏名（フリガナ） 必須

新姓（変更の場合）

新姓（フリガナ）

生年月日 必須

性別 必須

男性 女性

現住所 必須

転居予定住所（予定がある場合）

メールアドレス 必須

電話番号 必須

身分証 必須

× ※「運転免許証」「健康保険証」「パスポート」「身体障がい者手帳／療育手帳／精神障がい者手帳」等のいずれか一つ

養育費に関する書面

× ※「公正証書」「判決正本」「審判書」「調停調書」「和解調書」「離婚協議書」「養育費合意書」等のいずれか一つ

添付ファイルについて

• サイズ制限は4メガバイトまでです。
• 種類はPDF、PNG、JPGのみ添付可能です。

＜養育費の対象となるお子さんの情報＞

①氏名 必須

生年月日 必須

月額養育費 必須

②氏名

生年月日

月額養育費

③氏名

生年月日

月額養育費

＜養育費支払人の情報（元パートナー）＞

氏名 必須

氏名（フリガナ） 必須

新姓（変更の場合）

新姓（フリガナ）

生年月日 必須

性別 必須

男性 女性

現住所 必須

住居区分

持家 借家

居住年数

転居予定住所（予定がある場合）

転居先住居区分

持家 借家

メールアドレス

電話番号 必須

会社名 必須

会社住所 必須

会社電話番号 必須

所属

役職

勤続年数

年収

職種

雇用形態 必須

正社員 派遣社員 アルバイト その他

収入形態

給与 歩合 その他

過去の養育費滞納履歴 必須

なし あり ※ありの場合 回 年頃

クレジットカード有無 必須

なし あり

身分証(健康保険証) 必須

× ※表面

× ※裏面

身分証(その他身分証) 必須

× ※「運転免許証」「パスポート」「身体障がい者手帳／療育手帳／精神障がい者手帳」等の写真付身分証のいずれか一つ。

× ※表面・裏面の両方を添付お願いいたします。

添付ファイルについて

• サイズ制限は4メガバイトまでです。
• 種類はPDF、PNG、JPGのみ添付可能です。

＜養育費支払人緊急連絡人＞

氏名 必須

氏名（フリガナ） 必須

教育費支払人とのご関係 必須

年齢 必須

住所 必須

電話番号 必須

【保証申込、個人情報の取扱いについて】

私は、株式会社IS reviewの会員規約（個人情報の取り扱いに関する同意条項を含みます）および株式会社Mirailの保証委託規約の内容を同意したうえで、カードの入会と養育費保証の引受を申し込みます。

なお、カードには複数の券種があることをふまえ、私は、カード入会の審査で上位の券種が否決となったときは、順次、下位の券種となることを認め、結果として、全券種が否決となったとしても、なんら意義はありません。

また、私は、保証契約等、会員規約、保証委託規約が成立したときは、個々に定める債務を履行します。

※添付ファイルの送信が完了するまで時間がかかる場合があります。 ※ご登録後「審査申込完了ページ」に移行しない場合は入力エラーですので、ご注意ください。